Rhythmuserhalt durch Katheterablation

Für die Behandlung von Vorhofflimmern werden zuerst Maßnahmen zur positiven Beeinflussung der bekannten Risikofaktoren sowie spezifische antiarrhythmische Medikamente eingesetzt. Wenn diese Maßnahmen nicht helfen oder schwerwiegende Nebenwirkungen auftreten, sind nicht-medikamentöse Behandlungsmethoden, wie die Katheterablation, angeraten. Diese wird zunehmend als Alternative zur medikamentösen Dauertherapie eingesetzt. Dies betrifft in erster Linie jüngere Patienten mit der symptomatischen, anfallsartigen Form, dem paroxysmalen Vorhofflimmern.

Was heißt Katheterablation?

Mit Hilfe eines Spezialkatheters werden im Rahmen einer elektrophysiologischen Untersuchung (kurz EPU) verschiedene Orte auf der Herzinnenseite, die für die Rhythmusstörungen verantwortlich sind, aufgesucht. Hierfür stehen unterschiedliche Ablationsverfahren zur Verfügung. Durch  Hochfrequenzstrom wird eine wenige Millimeter breite Elektrode des Katheters erhitzt, so dass es an den Stellen im Herzgewebe, die von der Elektrode berührt werden, zu punktförmigen  Verödungsnarben kommt. Durch das Aneinanderreihen vieler Verödungspunkte werden sogenannte lineare Läsionen erzeugt, die die Ausbreitung der elektrischen Impulse einschränken. Eine andere Möglichkeit ist die Verwendung von Ballon-Kathetern, welche die Verödungen mit vergleichbarem Erfolg mittels Kälte (Kryo) erzeugen. Darüber hinaus befinden sich Ballon-Katheter, die Hochfrequenzstrom oder Laser nutzen, sowie spriralförmige Ablationskatheter aktuell ebenfalls im klinischen Einsatz. Ziel all dieser Behandlungsformen ist es, Vorhofflimmern zu verhindern, und zwar ohne dass antiarrhythmisch wirksame Medikamente gegeben werden müssen.

Durch Abgabe von Hochfrequenzstrom über die Ablationskatheterspitze (links) oder Kälteapplikation über den Kryoballon (rechts) wird das darunterliegende Herzmuskelgewebe in seiner Struktur  zerstört. Hieraus entwickelt sich eine isolierende Narbe. In beiden Fällen wird gleichzeitig über eine Sonde die Temperatur in der Speiseröhre zur Vermeidung von Fisteln bestimmt.

Wo wird bei Vorhofflimmern die Ablation durchgeführt?

Erst seit etwas mehr als 20 Jahren ist bekannt, dass zusätzliche elektrische Impulse aus den Lungenvenen (Pulmonalvenen) die Auslöser von Vorhofflimmern darstellen. Die Katheterablation soll deshalb die Lungenvenen elektrisch vom Vorhof isolieren, damit diese Impulse sich nicht weiter ausbreiten können.

Wie läuft eine Katheterablation von Vorhofflimmern ab?

Die Ablationsbehandlung erfolgt in der Regel beim schlafenden Patienten. Dabei werden steuerbare Katheter über die Leistenvenen in das Herz, genauer in den rechten Vorhof, vorgeführt. Im nächsten Schritt wird durch eine Punktion der Vorhofscheidewand der linke Vorhof erreicht. Mit Hilfe von

Röntgenkontrastmittel oder dreidimensionalen Mapping-Verfahren, mit denen eine individuelle „Landkarte“ des Vorhofes erstellt werden kann, macht sich der Untersucher ein genaues Bild vom Übergang zwischen den Lungenvenen und dem linken Vorhof. Um die elektrische Leitfähigkeit zu überprüfen, werden sogenannte Spiral- oder Lasso-Katheter am Eingang der Lungenvenen platziert. Anschließend wird entweder durch „Punkt-für-Punkt“-Ablation oder mittels eines Ballonkatheters eine elektrische Isolation der Lungenvenen durchgeführt.

Nach Abschluss der Untersuchung werden alle Katheter und Schleusen wieder entfernt und die Punktionsstellen mit Druckverband versorgt. Anschließend ist Bettruhe für etwa 6 bis 12 Stunden erforderlich.

Grundsätzlich ist in den ersten 10 bis 14 Tagen körperliche Schonung angeraten, damit es im Bereich der Einstichstellen nicht zu Nachblutungen kommt. Dies ist deshalb besonders wichtig, weil mindestens in den ersten zwei Monaten eine blutgerinnungshemmende Therapie erfolgen sollte, um eine Gerinnselbildung an der Narbenoberfläche im Herzinneren zu verhindern. Die Dauer der  weiteren gerinnungshemmenden Therapie ergibt sich aus dem individuellen Schlaganfallrisiko des Patienten.

Im Registrierraum des Katheterlabors kann der Kardiologe an unterschiedlichen Monitoren die Katheterlage im Herzen mittels Röntgendurchleuchtung und 3D-Navigationssystem sehen und steuern sowie Signale aus dem Herzen ableiten. 

Das dreidimensionale Mapping-Bild zeigt den linken Vorhof während der Ablation: Dicht aneinander gereihte Verödungspunkte bilden eine isolierende Linie (rot dargestellt) um die Lungenvenenöffnungen herum. Im Hintergrund ist zur besseren Orientierung und Verringerung der Durchleuchtungszeit die Kontrastmitteldarstellung des linken Vorhofs zu sehen.

Anhand der elektrischen Signale auf dem Monitor kann der Kardiologe erkennen, ob die Lungenvenen elektrisch isoliert sind. Dargestellt sind das EKG (II, III, V3, V6) sowie Elektrogramme vom Ablationskatheter (Map), sowie elektrische Signale von einem Katheter, welcher in der Hauptvene des Herzens (Coronarsinus (CS)) bzw. in einer Lungenvene positioniert wurde (LS). Die Beseitigung eines Teils der Signale (LS) ab dem dritten Schlag zeigt die erfolgreiche elektrische Isolation einer Lungenvene.

Erfolgsaussichten und Stellenwert der Katheterablation

Die Erfolgsaussichten einer Katheterablation von paroxysmalem Vorhofflimmern in Hochfrequenzstrom- oder Kryoballontechnik wird anhand der 1-Jahres-Vorhofflimmerfreiheitsraten mit 70 bis 85 Prozent angegeben. Die 1-Jahres-Erfolgsaussichten der medikamentösen Therapie liegen dagegen nur bei 30 bis 50 Prozent. Dies hat in den letzten Jahren den Stellenwert der Katheterablation weiter gestärkt. Sie ist inzwischen Therapie der Wahl bei Patienten, die trotz Einnahme antiarrhythmischer Medikamente immer wieder symptomatische Vorhofflimmerrezidive erleiden. Bei ausgewählten Patienten mit symptomatischem paroxysmalem Vorhofflimmern kann die Katheterablation auch alternativ zur medikamentösen antiarrhythmischen Therapie (als sogenannte First-Line-Therapie) in Betracht gezogen werden.

Komplikationen und Risiken

Grundsätzlich ist die Katheterablation ein relativ schonendes Therapieverfahren. Dennoch kann es, wie bei allen Eingriffen, zu Komplikationen wie einem Herzbeutelerguss (weniger als ein Prozent) kommen.

Am Katheter können sich außerdem Blutgerinnsel bilden, die einen Schlaganfall auslösen können. Deshalb wird das Blut durch die Gabe gerinnungshemmender Mittel (Heparin) während der Ablation „verdünnt“ und alle 15 bis 30 Minuten der Gerinnungswert kontrolliert. Das Risiko für einen Schlaganfall während der Ablationsprozedur beträgt etwa 0,25 bis 0,5 Prozent. In zunehmendem Maß werden Patienten unter fortgeführter Gerinnungshemmer-Therapie abladiert. Für Patienten, die Marcumar® (Phenprocoumon) einnehmen, kann eine Katheterablation bei INR-Werten zwischen 2,0 und 2,5 durchgeführt werden. Hierdurch entfällt das „Überbrücken“ mit Heparin, das in Kombination mit den gerinnungshemmenden Medikamenten häufig zu Blutungen und Nachblutungen, insbesondere im Bereich der Einstichstelle im Leistenbereich führt. Auch Patienten, die nicht Vitamin K abhängige Gerinnungshemmer (NOAKs) einnehmen, können das Präparat je nach Empfehlung der behandelnden Ärzte ohne oder mit kurzer Pause vor der Ablation weiter einnehmen.

Bei dem heute üblichen Vorgehen wird der Hochfrequenzstrom nicht mehr in den Lungenvenen abgegeben, sondern am Übergang von den Lungenvenen zum linken Vorhof, denn bei Abgabe in den Lungenvenen kann es zu einer überschießenden Narbenbildung und damit zu einer Einengung der Vene kommen. Diese Komplikation ist durch die inzwischen geänderte Ablationsmethoden heutzutage sehr selten geworden (Risiko kleiner als ein Prozent). Typische Beschwerden einer solchen unerwünschten Einengung sind Atemnot bei Belastung, Husten, Anfälligkeit für Lungenentzündungen und Bluthusten. Wichtig ist hier die schnelle Information an die behandelnde Klinik.

Hinter der Rückwand des linken Vorhofes verläuft die Speiseröhre. Bei einzelnen Patienten kann es zu einer Verletzung der Speiseröhre oder sogar zu einer Fistel kommen, das heißt, es bildet sich ein Gang zwischen Speiseröhre und Vorhof, durch den im ungünstigsten Fall Luft in das Herz eindringen kann. Dies kann zu schwerwiegenden Komplikationen führen, kommt aber nur sehr selten vor (Risiko kleiner als 1:2000).

Nachbehandlung

Zunächst wird über einen Zeitraum von mindestens zwei Monaten die Gerinnungshemmung fortgesetzt. Anschließend erfolgt die Entscheidung über eine weitere gerinnungshemmende Therapie in Abhängigkeit der individuellen Risikofaktoren, unter anderem früherer Schlaganfall, Bluthochdruck, Alter. Außerdem sollte in der Nachbeobachtungszeit nachgewiesen werden, dass die Ablation Erfolg hatte und zur Beseitigung des Vorhofflimmerns geführt hat. Hierfür finden insbesondere EKGs und Langzeit-EKG-Kontrollen statt. Teilweise werden die Patienten dazu auch mit einem Tele-EKG oder einem Ereignisrekorder ausgestattet. Häufig sind im Verlauf auch Herzultraschall-Untersuchungen notwendig. Insbesondere bei Beschwerden, die vielleicht auf eine Verengung der Lungenvenen (zum Beispiel Luftnot, Bluthusten) oder Verletzung der Speiseröhre (zum Beispiel Fieber und neurologische Ausfälle) hinweisen, sollten Sie sich unverzüglich in Ihrer Klinik melden, welche die Ablation durchgeführt hat!

Falls das Vorhofflimmern wieder auftritt, sollte eine kurzfristige Kontaktaufnahme mit den behandelnden Ärzten erfolgen. So kann individuell entschieden werden, welche Behandlung erforderlich ist.