Zurück in den Sinusrhythmus - Medikamente gegen Vorhofflimmern

Rhythmuserhaltende Behandlung kann Symptome von Vorhofflimmern verbessern

Die häufigsten Symptome bei Vorhofflimmern sind allgemeine Antriebsarmut, Atemnot bei Belastung und Herzklopfen. Um diese Beschwerden in den Griff zu bekommen, ist eine rhythmuserhaltende Behandlung sinnvoll, die Vorhofflimmern beenden und das Wiederauftreten der Rhythmusstörung verhindern kann. Wenn Vorhofflimmern erst seit kurzem besteht, gelingt es nicht selten, ausschließlich mit Betablockern und anderen Medikamenten, die die Überleitung des  Vorhofflimmerns auf die Kammern verlangsamen, die Patienten über eine lange Zeit beschwerdefrei zu halten. Aus klinischen Studien und langjähriger Erfahrung ist bekannt, dass durch eine rhythmuserhaltende Behandlung viele Beschwerden vermieden oder gelindert werden können. Ob durch eine rhythmuserhaltende Behandlung auch Komplikationen von Vorhofflimmern, etwa ein Schlaganfall oder Herzschwäche, verhindert werden können, wird vom Kompetenznetz Vorhofflimmern zurzeit in der EAST – AFNET 4 Studie geprüft (www.easttrial.org).

Antiarrhythmika

Medikamente gegen Vorhofflimmern nennt man Antiarrhythmika (siehe Tabelle). Sie sind zusammen mit der Kardioversion und der Vorhofflimmerablation die am weitesten verbreitete rhythmuserhaltende Behandlung. Die Wirkung der Antiarrhythmika beruht darauf, dass sie die elektrische Erregung der Muskelzellen im Herzen beeinflussen. Über Hemmung sogenannter Ionenkanäle verlangsamen die Antiarrhythmika die Erregungsleitung und verlängern die Dauer des Aktionspotentials (siehe Abbildung auf Seite 33). Die Folge: Sie bringen Ordnung in das Erregungs-Chaos der Vorhöfe, so dass der Sinusknoten wieder den Takt vorgeben kann. Durch eine Verlängerung der Aktionspotenzialdauer im Vorhof wird die durch Vorhofflimmern verursachte Verkürzung des Aktionspotenzials „aufgehoben“. Die Verlangsamung der Erregungsleitung kann zusätzlich Flimmerwellen und elektrische Aktivität außerhalb des Sinusknotens im Vorhof unterdrücken.

 

Vorhofflimmern führt zu einer Verkürzung des Vorhof-Aktionspotenzials (rot) im Vergleich zum Normalzustand (dunkelblau). Antiarrhythmika wirken dem entgegen, indem sie Ionenkanäle blockieren (hellblau).

Auswahl von Antiarrhythmika

Jedes Medikament, das wirkt, hat leider auch Nebenwirkungen. Das gilt auch für Antiarrhythmika. Welches Antiarrhythmikum eingesetzt werden kann, hängt von verschiedenen Faktoren ab, insbesondere von zusätzlichen Erkrankungen des Herzens, der Nieren oder der Leber. Wenn auch in den Beipackzetteln die Liste der Nebenwirkungen lang ist und bisweilen bedrohlich erscheint, so lässt sich dennoch bei sorgfältiger Indikationsstellung, vorsichtiger Dosierung sowie regelmäßigen Kontrolluntersuchungen das Ausmaß der Nebenwirkungen gering halten. In sehr seltenen Fällen können Antiarrhythmika anstatt Rhythmusstörungen zu unterdrücken, diese sogar verstärken (sogenannte proarrhythmische Effekte). Meistens werden bei Neueinstellung auf ein Antiarrhythmikum EKGs aufgezeichnet, um die Wirksamkeit und die Verträglichkeit des Medikaments zu prüfen. Wenn Sie ein Antiarrhythmikum einnehmen und zu möglichen Nebenwirkungen Fragen haben, wenden Sie sich bitte an Ihren Arzt. Er wird Ihnen erläutern, ob und wie Ihre Beschwerden durch das Antiarrhythmikum bedingt sind.

Die häufigsten Antiarrhythmika (in alphabetischer Reihenfolge) und ihre typische orale Dosierung

Wirksamkeit von Antiarrhythmika

Die meisten Patienten erhalten Antiarrhythmika bei Vorhofflimmern als Dauertherapie. Dies erfordert regelmäßige EKG-Kontrolluntersuchungen. Große Studien, etwa die vom Kompetenznetz Vorhofflimmern durchgeführte Flec SL – AFNET 3 Studie, haben gezeigt, dass Antiarrhythmika die Wahrscheinlichkeit, dass der Sinusrhythmus dauerhaft aufrecht erhalten bleibt, in etwa verdoppeln. Die Wirksamkeit verschiedener Antiarrhythmika ist ähnlich. Allerdings ist Amiodaron stärker wirksam als die anderen Antiarrhythmika, hat aber auch stärkere und häufigere Nebenwirkungen in Schilddrüse, Leber und Lunge, insbesondere bei Langzeittherapie.

Auch wenn eine Antiarrhythmika-Behandlung zunächst erfolgreich ist, kann die Wirksamkeit im Verlauf abnehmen. Dann ist häufig der Wechsel zu einem anderen Antiarrhythmikum oder eine Vorhofflimmerablation (allein oder in Kombination mit Antiarrhythmika) sinnvoll. Der Wirksamkeitsverlust ist oft dadurch begründet, dass Vorhofflimmern nicht nur durch eine Veränderung der elektrischen Impulse im Vorhof entsteht, sondern dass im flimmernden Vorhof weitere entzündliche, durch Überdehnung bedingte oder genetisch angelegte Schäden entstehen, die zusätzlich das Wiederauftreten von Vorhofflimmern begünstigen können.

Kurzzeitherapie mit Antiarrhythmika

Im Einzelfall kann die Dauer einer Antiarrhythmika-Therapie auf eine kurze Zeit beschränkt werden. So können Flecainid und Propafenon als Bedarfsmedikation („pill in the pocket“) eingesetzt werden, um seltene Vorhofflimmer-Anfälle zu beenden. Der Vorteil: Dem Patienten bleibt die Einnahme über viele Monate, in denen er das Medikament nicht benötigt, erspart. Es gibt einige Studien, in denen diese „pill-in-the-pocket-Strategie“ sich als sehr effektiv erwiesen hat. Im Anfall wird dann einmalig eine höhere Tablettenzahl eingenommen. Die Ersteinnahme sollte unter Monitorüberwachung im Krankenhaus erfolgen. Diese Kurzzeitbehandlung ist jedoch nur sinnvoll, wenn das Antiarrhythmikum Vorhofflimmern zuverlässig beseitigt und gut vertragen wird, die Anfälle nicht zu häufig sind, und Sie als Patient sich eine solche Selbstbehandlung zutrauen. Eine weitere Form der Kurzzeittherapie, die im Kompetenznetz Vorhofflimmern geprüft wurde (Flec SL – AFNET 3 Studie), ist die Behandlung für die ersten vier Wochen nach einer Kardioversion. Diese erreicht nicht ganz die Wirksamkeit einer Dauerbehandlung, verhindert jedoch einen erheblichen Teil der Vorhofflimmer-Rezidive nach Kardioversion.

Tele EKG Aufzeichnung

Tele EKG Übertragung

Studienteilnehmer im Kompetenznetz Vorhofflimmern werden mit einem scheckkartengroßen Tele-EKG-Gerät ausgestattet, mit dem sie täglich ein EKG per Telefon an den Arzt übermitteln.

Behandlung von zusätzlichen Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Um Vorhofschäden zu minimieren, sollte eine Behandlung mit Antiarrhythmika immer kombiniert werden mit Maßnahmen, die weitere Schäden vom Vorhof fernhalten. Dies kann zum Beispiel durch eine medikamentöse Behandlung des Bluthochdrucks, einer Zuckerkrankheit, einer Herzmuskelschwäche oder einer anderen Herzerkrankung erreicht werden. Auch eine Änderung des Lebensstils durch Gewichtsreduktion bei Übergewicht, Beenden des Rauchens, Einschränkung des Alkoholkonsums und regelmäßige körperliche Aktivität ist von Nutzen. In einer großen australischen Studie fand man heraus, dass eine Normalisierung des Körpergewichts mit einer Vorhofflimmerreduktion um 50 Prozent einhergehen kann. Diese Erkrankungen führen unbehandelt dazu, dass im Herzen Muskelzellen zerstört und durch Bindegewebe ersetzt werden, das Narben bildet und einen geordneten Erregungsablauf nicht mehr zulässt. Weitere Vorhofschäden, die Vorhofflimmern begünstigen, entstehen durch eine Druckbelastung der Vorhöfe, etwa bei Bluthochdruck, Herzklappenfehlern, Herzschwäche, oder bei einer Stoffwechselstörung (z.B. Diabetes mellitus, Schilddrüsenüberfunktion).

Welch große Bedeutung die blutdrucksenkende Medikation haben könnte, kann man daraus abschätzen, dass die meisten Patienten mit Vorhofflimmern zusätzlich an Bluthochdruck leiden. Über die Blutdrucksenkung hinaus sind diese Medikamente in der Lage, den strukturellen Umbau der Vorhöfe von elektrophysiologisch funktionierendem Muskelgewebe zu inaktivem Bindegewebe aufzuhalten. ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptor-Antagonisten, aber auch Spironolakton scheinen diese Wirkung zu zeigen. Über diesen Mechanismus können solche Substanzen bei Patienten mit Bluthochdruck und struktureller Herzerkrankung das Wiederauftreten von Vorhofflimmern verlangsamen. Bei Patienten ohne Herzinsuffizienz oder Hypertrophie des Herzens verhindern diese Medikamente Vorhofflimmern allerdings nicht.

Was bringt die Zukunft?

Der Erfolg der Behandlung mit Antiarrhythmika ist individuell sehr unterschiedlich. Einige Patienten können Vorhofflimmern jahrzehntelang mit Antiarrhythmika gut kontrollieren, während andere schon nach wenigen Wochen aufgrund von Behandlungsversagen umgestellt werden müssen. Der Erfolg einer antiarrhythmischen Behandlung kann auch darin bestehen, das natürliche Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen.

Aktuelle Forschungen zielen darauf ab, die Möglichkeiten der antiarrhythmischen Behandlung von Vorhofflimmern in den kommenden Jahren durch neue Substanzen und den intelligenten Einsatz von Ionenkanalblockern zu erweitern und zu verändern. Auch die Kombination von Antiarrhythmika mit der Vorhofflimmerablation wird zunehmend eingesetzt und ist Gegenstand aktueller Studien.

Das Kompetenznetz Vorhofflimmern unterstützt internationale Forschungsverbünde, die an der klinischen Differenzierung von unterschiedlichen Typen von Vorhofflimmern arbeiten, zum Beispiel das CATCH ME Konsortium (www.catch-me.info, siehe Seite 49). Dadurch soll in Zukunft ermöglicht werden, den Einsatz von Antiarrhythmika auf das individuelle Risikoprofil des Patienten abzustimmen. Die Abwägung zwischen der rhythmusstabilisierenden Wirkung einerseits und den Nebenwirkungen andererseits wird auch in Zukunft die Entscheidung für oder gegen eine antiarrhythmische Medikation beeinflussen. Die Forscher hoffen, dass die Möglichkeiten, Vorhofflimmern medikamentös zu verhindern, durch neue Medikamente und den individuell abgestimmten Einsatz vorhandener Antiarrhythmika in den kommenden Jahren weiter verbessert werden.