Schlaganfallrisiko senken durch Gerinnungshemmende Medikamente

Beim Vorhofflimmern werden die Herzvorhöfe mit einer sehr hohen Frequenz von 300 bis 600 Schlägen pro Minute elektrisch erregt. Während sich im normalen Sinusrhythmus alle Herzmuskelareale der Vorhöfe weitgehend gleichzeitig und geordnet zusammenziehen und so das Blut weitertransportieren und durchmischen, bewegen sich die verschiedenen Muskelgebiete der Vorhöfe beim Vorhofflimmern völlig unkoordiniert. Dadurch entsteht lediglich ein feines Zittern der Vorhöfe.

Beim Vorhofflimmern steigt das Risiko für eine Gerinnsel-Bildung im Herzen. Im Zuge eines Vorhofflimmerns kommt es zu einem strukturellen Umbau und zu Veränderungen des Blutflusses in den Vorhöfen und insbesondere im sogenannten Vorhofohr. Dadurch steigt das Risiko, dass die Blutkörperchen unter Mitwirkung der Blutplättchen Gerinnsel bilden. Diese Blutgerinnsel können mit dem Blutstrom in den Körper fortgeleitet werden (Embolie) und auch Gefäße verschließen, die das Gehirn versorgen, was einen ischämischen (das heißt durch mangelnde Durchblutung verursachten) Schlaganfall bedingt.

Während des Flimmerns wird das Blut im Vorhof nicht richtig durchmischt, so dass Blutgerinnsel entstehen können. Die Ultraschallaufnahme zeigt ein Gerinnsel im linken Vorhof. Wenn die Vorhöfe wieder anfangen, regelmäßig zu schlagen, ist die Gefahr besonders groß, dass Teile des Gerinnsels sich ablösen und mit dem Blutstrom fortgespült werden.

Gelangen Blutgerinnsel ins Gehirn, können sie dort ein Gefäß verstopfen und einen Schlaganfall verursachen.

Wer ist besonders gefährdet?

Die Gefahr, einen Schlaganfall zu erleiden, ist besonders hoch, wenn, wie so oft, zusätzlich zum  Vorhofflimmern noch weitere Risikofaktoren vorliegen. Neben einem Lebensalter von über 65 Jahren, besonders aber über 75 Jahren, sind bereits stattgefundene Schlaganfälle oder Embolien, eine eingeschränkte Herzpumpfunktion, das Vorliegen einer koronaren Herzerkrankung oder einer anderen vaskulären Erkrankung, ein Bluthochdruck, eine Herzinsuffizienz oder eine Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) als Risikofaktoren für einen durch Vorhofflimmern bedingten Schlaganfall anzusehen. Unter bestimmten Umständen wird auch das weibliche Geschlecht als Risikofaktor gewertet.

Gerinnungshemmung mit sogenannten Antikoagulanzien

Liegt zumindest einer der genannten Risikofaktoren vor, sollte gemäß den aktuellen Behandlungsleitlinien eine gerinnungshemmende Therapie mit einem sogenannten oralen Antikoagulans (OAK) erfolgen, sofern keine Gegengründe (Kontraindikationen) vorliegen. Als orale Antikoagulanzien stehen unterschiedliche Substanzen zur Verfügung, entweder Vitamin K Antagonisten – dazu zählen zum Beispiel Phenprocoumon/Marcumar®, Falithrom® oder Warfarin/Coumadin® – oder die relativ neuen nicht Vitamin K abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAKs) Apixaban/Eliquis®, Dabigatran/ Pradaxa®, Edoxaban/Lixiana® oder Rivaroxaban/Xarelto®. Die gerinnungshemmenden Substanzen sind alle mit einem gewissen Blutungsrisiko verbunden. Allerdings überwiegt bei Vorhofflimmerpatienten bereits bei einem moderaten kardiovaskulären Risikoprofil die Reduktion des Schlaganfallrisikos das Blutungsrisiko. Acetylsalicylsäure (ASS/Aspirin®) stellt keine vergleichbar wirksame Alternative für eine Gerinnungshemmung dar, geht dennoch mit gleichartigen Blutungsrisiken einher.

Das Ausmaß einer Gerinnungshemmung unter Einnahme eines Vitamin K Antagonisten wird mit dem weltweit standardisierten INR-Wert (international normalized ratio) im Labor gemessen. Bei einem gesunden Menschen liegt die INR um 1. Um den Zielwert von 2 bis 3 zu erreichen, sind beim einzelnen Patienten unterschiedliche Dosierungen erforderlich. Oberhalb einer INR von 3 steigt das Blutungsrisiko deutlich an. Früher wurde der inzwischen veraltete Quickwert verwendet.

Die Wirksamkeit der Vitamin K Antagonisten beruht darauf, dass viele die Blutgerinnung fördernde Substanzen unter Mitwirkung von Vitamin K in der Leber gebildet werden. Dadurch ist auch zu erklären, dass stark Vitamin K haltige Nahrung (wie Kohlgemüse) die Wirksamkeit von Vitamin K Antagonisten herabsetzen kann. Daher müssen die INR-Werte zu Therapiebeginn in kurzen Abständen und auch im Verlauf regelmäßig kontrolliert werden. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, dass Patienten nach einer entsprechenden Schulung ihren INR-Wert selbst bestimmen und damit die Therapie mit Vitamin K Antagonisten steuern, was in der Regel zu einer besseren Einstellung der INR-Werte führt. Da Vitamin K Antagonisten die Neubildung von Gerinnungsfaktoren in der Leber hemmen, dauert es nach Therapiebeginn mehrere Tage, bis die gewünschte Wirkung erreicht wird. Zudem bedarf es meist einiger Tage nach Absetzen eines Vitamin K Antagonisten, bis genügend Vitamin K abhängige Faktoren neu gebildet wurden und sich die Blutgerinnung normalisiert.

Im Unterschied dazu beeinflussen NOAKs nicht die Synthese, sondern gezielt die Wirkung einzelner Faktoren der Gerinnung. Da diese Antikoagulanzien schneller als Vitamin K Antagonisten vom Körper abgebaut werden, ist ihre Wirkung kürzer. Da die Wirkung von nicht Vitamin K abhängigen oralen Antikoagulanzien deutlich weniger von Nahrungsmitteln beeinflusst wird und eine Standarddosis verfügbar ist, ist die Bestimmung der Gerinnungshemmung nicht erforderlich. Die NOAKs haben den Vorteil, dass sie durch Vorhofflimmern bedingte ischämische Schlaganfälle genauso effektiv verhindern wie Vitamin K abhängige orale Antikoagulanzien, während das Risiko für eine Blutung, zum Beispiel im Gehirn, geringer ist. Das deutlich geringere Risiko von Blutungen ins Gehirn ist offensichtlich durch ihren gezielteren Angriffspunkt in der Gerinnung bedingt. Einzelne Substanzen weisen eine etwas erhöhte Rate an Magen-Darm-Blutungen auf, die aber weniger bedrohlich sind als unter den Vitamin K Antagonisten.

Für das Präparat Dabigatran ist inzwischen ein Gegenmittel (Antidot) verfügbar, das im Blutungsfall appliziert werden kann und die Blutgerinnung rasch normalisiert. Entwicklungen entsprechender Antidots für andere NOAKs werden in Zukunft erwartet.

Allerdings sollten bei der Einnahme von NOAKs die Nierenwerte regelmäßig kontrolliert werden, da diese Substanzen in einem unterschiedlich großen Ausmaß über die Nieren ausgeschieden werden. Bei eingeschränkter Nierenfunktion ist bei bestimmten nicht Vitamin K abhängigen oralen Antikoagulanzien eine Dosisreduktion vorgesehen. Bei einer ausgeprägten Einschränkung der Nierenfunktion können NOAKs nicht verordnet werden.

Bei Patienten mit Vorhofflimmern und einem bereits moderaten Schlaganfallrisiko ist in aller Regel eine lebenslange Blutgerinnungshemmung indiziert – und zwar unabhängig davon, ob Vorhofflimmern dauerhaft (persistierend oder permanent) oder nur zwischenzeitlich (paroxysmal) vorhanden ist und ob die Vorhofflimmer-Episoden bemerkt werden oder nicht.

Auch nach einer Ablation von Vorhofflimmern ist bereits bei einem moderaten Schlaganfallrisiko eine orale Antikoagulation auf Dauer indiziert, da es nach einer Ablation durchaus zu Vorhofflimmer- Rezidiven kommt, die oft zu keinen Beschwerden führen. Das Risiko eines Schlaganfalls besteht aber nach derzeitigem Wissensstand fort. Daher wird eine Ablation nicht durchgeführt, um eine langfristige Antikoagulation zu vermeiden. In den ersten zwei Monaten nach einer Ablation sollten zudem alle Patienten orale Antikoagulanzien einnehmen, selbst wenn vor der Ablation keine gerinnungshemmende Behandlung stattfand.

Bei Patienten, die ein hohes Blutungsrisiko unter oralen Antikoagulanzien aufweisen, stellt der sogenannte Vorhofohrverschluss eine mögliche therapeutische Alternative dar. Da sich etwa 90 Prozent aller Gerinnsel bei Vorhofflimmern in einer Aussackung des linken Vorhofs, dem linken Vorhofohr bilden, kann ein vollständiger Verschluss des Vorhofohres die Entstehung von Gerinnseln im Vorhofohr verhindern (siehe Vorhofohrverschluss, Seite 28 ff).