Zusammenfassung

Non-vitamin K antagonist Oral anticoagulants in patients with Atrial High rate episodes (NOAH)

Vorhofflimmern ist eine häufige Ursache für Schlaganfälle. Patienten, bei denen Vorhofflimmern durch ein EKG zweifelsfrei nachgewiesen ist, bekommen zur Vorbeugung vor Schlaganfällen eine orale Antikoagulations-Therapie mit Vitamin K-Antagonisten (VKA) oder nicht-Vitamin K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK). Allerdings bleibt Vorhofflimmern häufig unerkannt (stummes Vorhofflimmern) und macht sich in vielen Fällen erst durch einen Schlaganfall bemerkbar. Ein früherer Beginn der Antikoagulation könnte solche Komplikationen verhindern.

Die kontinuierliche Überwachung des Vorhofrhythmus durch implantierte Geräte könnte diese diagnostische Lücke schließen. Moderne Schrittmacher und Defibrillatoren verfügen über Algorithmen, die das Auftreten von atrialen Hochfrequenzepisoden (AHRE) anzeigen. Es ist erwiesen, dass Patienten mit AHRE ein erhöhtes Schlaganfallrisiko haben. Ein erheblicher Teil dieser Patienten entwickelt mit der Zeit Vorhofflimmern. Bei diesen Patienten können AHRE als frühe Form von Vorhofflimmern betrachtet werden. Bis jetzt ist nicht klar, welche antithrombotische Therapie für Patienten mit AHRE optimal ist.

NOAH – AFNET 6 ist eine prospektive, randomisierte, doppelt verblindete, multizentrische Parallelgruppen-Studie, die den potentiellen Nutzen einer oralen Antikoagulation bei Patienten mit AHRE, aber ohne offensichtliches Vorhofflimmern, bewertet. Die Studie testet, ob eine Behandlung mit Edoxaban, einem neu eingeführten nicht Vitamin K-abhängigen oralen Antikoagulanz (NOAK), Schlaganfälle, systemische Embolien oder kardiovaskuläre Todesfälle bei dieser Patientengruppe besser verhütet als die übliche Behandlung.

Die wissenschafts-initiierte Studie wird 2.686 Patienten mit AHRE und mindestens zwei Schlaganfallrisikofaktoren (CHA2DS2VASc Score mindesten 2) einschließen. Teilnehmen können Personen, die einen implantierten Schrittmacher oder Defibrillator haben, der AHRE mit einer Frequenz von mindestens 180 bpm und mindestens 6 Minuten Dauer nachweisen kann. Patienten mit offenkundigem Vorhofflimmern sind für NOAH nicht geeignet.

An der europaweiten Studie werden 200 bis 250 Kliniken und Praxen in 15 europäischen Staaten teilnehmen. Voraussetzung ist entsprechende Erfahrung in der Betreuung von Patienten mit implantierten Schrittmachern und Defibrillatoren im klinischen Alltag. Die Studienteilnehmer werden nach dem Zufallsprinzip einer von zwei Gruppen zugeordnet, in der sie entweder Edoxaban oder die beste bisher verfügbare Behandlung bekommen. Diese besteht, abhängig vom kardiovaskulären Risiko entweder aus Plättchenhemmung oder keiner antithrombotischen Therapie.

 

Vorhofflimmern ist eine häufige Ursache für Schlaganfälle, vor allem für ischämische Schlaganfälle. Bisher stammen alle Daten, die die Wirksamkeit der oralen Antikoagulation zur Verhinderung von Schlaganfällen belegen, aus Populationen mit Vorhofflimmern, das durch konventionelle EKG-Aufzeichnung dokumentiert wurde. Allerdings bleibt Vorhofflimmern häufig unerkannt (stummes Vorhofflimmern) und macht sich in vielen Fällen erst durch einen Schlaganfall bemerkbar. Ein früherer Beginn der Antikoagulation könnte solche Komplikationen verhindern. Die kontinuierliche Überwachung des Vorhofrhythmus durch implantierte Geräte könnte diese diagnostische Lücke schließen. Moderne Schrittmacher und Defibrillatoren verfügen über Algorithmen, die das Auftreten von atrialen Hochfrequenzepisoden (AHRE) anzeigen. Diese Episoden entsprechen häufig, aber nicht immer, kurzen schnellen Vorhofrhythmusstörungen. Daten aus großen Patientenkohorten haben gezeigt, dass das Schlaganfallrisiko bei Patienten mit AHRE erhöht ist. Ein erheblicher Teil dieser Patienten entwickelt mit der Zeit Vorhofflimmern. Bei diesen Patienten können AHRE als frühe Form von paroxysmalem Vorhofflimmern betrachtet werden. Nicht alle Patienten mit AHRE entwickeln tatsächlich Vorhofflimmern, und die absoluten Schlaganfallraten sind bei Patienten mit AHRE niedriger als bei Patienten mit klinisch diagnostiziertem Vorhofflimmern. Angesichts der mit der oralen Antikoagulationstherapie verbundenen Blutungskomplikationen ist bisher nicht klar, welche antithrombotische Therapie für Patienten mit AHRE optimal ist.

Die Nicht-Vitamin K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAKs) bieten im Vergleich zu Vitamin K Antagonisten (VKA) eine gleich gute oder geringfügig bessere Schlaganfall-Prävention und scheinen dabei etwas sicherer zu sein. Außerdem ist bei NOAKs keine individuelle Anpassung der Dosis notwendig. Das neu eingeführte NOAK Edoxaban zeigt bei einer Dosis von einmal täglich 60 mg Vorteile gegenüber der Dosis-angepassten VKA-Therapie: in der ENGAGE-TIMI 48 Studie hat Edoxaban Schlaganfälle mindestens so effektiv verhindert, aber weniger schwere Blutungskomplikationen verursacht als die VKA Therapie.
 

Design

Wissenschafts-initiierte, multizentrische, prospektive, randomisierte, doppelt verblindete, Parallelgruppen-Studie.  Obwohl man argumentieren könnte, dass die untersuchte Intervention innerhalb des zugelassenen Anwendungsbereichs von Edoxaban erfolgt, wird NOAH – AFNET 6 als Phase III b Studie durchgeführt.

 

Beteiligte Länder und nationale Koordinatoren

Belgien:  Andrea Sarkozy, MD
Bulgarien:  Vasil Velchev, MD
Deutschland:  Christopher Piorkowski, MD
Frankreich:  Eloi Marijon, MD
Griechenland:  Panos Vardas, MD
Großbritannien:  Neil Sulke, MD
Italien:  Emanuele Bertaglia, MD
Niederlande:  Joris de Groot, MD
Österreich:  Wolfgang Dichtl, MD
Polen:  Andrzej Lubinski, MD
Portugal:  Nuno Cabanelas, MD
Rumänien:  G.-Andrei Dan, MD
Schweden:  Carina Blomstrom Lundqvist, MD
Spanien:  Lluis Mont, MD
Tschechien:  Dan Wichterle, MD
Ukraine:  NA
Ungarn:  Belá Merkely, MD
 

Wissenschaftliche Gremien – Steering Committee:

Melanie Calvert  |  Birmingham, GB
John Camm  |  London, GB
Gregory Chlouverakis  |  Rhetymno, Griechenland
Hans-Christoph Diener  |  Essen, Deutschland
Andreas Goette  |  Paderborn, Deutschland
Paulus Kirchhof (chair)  |  Birmingham, GB
Gregory Lip  |  Birmingham, GB
Emmanuel Simantirakis  |  Heraklion, Griechenland
Panos Vardas  |  Heraklion, Griechenland
 

Partner

Wissenschaftlicher Partner:

 

DZHK

Deutsches Zentrum für Herz-Kreislauf-Forschung e.V. (DZHK)

 

Finanzieller Unterstützer:

 

DAIICHI

Daiichi Sankyo Europe

 

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