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Zurück in den Sinusrhythmus - Medikamente gegen Vorhofflimmern
Vorhofflimmern ist fast immer eine chronisch fortschreitende Erkrankung: Zuerst tritt es nur selten auf, ist von kurzer Dauer und endet spontan (anfallsartig = paroxysmal). Im weiteren Verlauf werden die Episoden häufiger und dauern länger an. Auch enden sie nicht mehr spontan, sondern müssen durch Medikamente oder einen Elektroschock wieder in den Sinusrhythmus überführt werden. Die Schädigung im Vorhof schreitet jedoch leider oft fort, so dass bei vielen Patienten die Chance, dauerhaft einen geordneten Rhythmus zu erhalten, immer kleiner wird. Ionenkanablockierende „klassische Antiarrhythmika“ können dazu beitragen, Vorhofflimmern zu beenden und Rezidive der Rhytmusstörung zu verhindern.
Klassische Rhythmusmedikamente
Die Behandlung von Vorhofflimmern umfasst mehrere Komponenten, die in den verschiedenen Kapiteln dieser Broschüre beschrieben sind. Wenn Vorhofflimmern beispielsweise aufgrund von Herzrasen oder Atemnot zu Symptomen führt, ist eine sogenannte „rhythmus-erhaltende“ Behandlung sinnvoll. Wenn Vorhofflimmern nur für sehr kurze Zeit vorliegt, gelingt es nicht selten ausschließlich mit Betablockern, die Patienten über eine lange Zeit beschwerdefrei zu halten. Im Verlauf kann es aber notwendig werden, andere Antiarrhythmika (z. B. Flecainid, Propafenon, Sotalol, Amiodaron) allein oder in Kombination mit einem Betablocker zu verordnen. Über Hemmung sogenannter Ionenkanäle verlangsamen die Antiarrhythmika diese Erregungsleitung und verlängern die Dauer der elektrischen Impulse. Die Folge: Sie bringen Ordnung in das Erregungs-Chaos der Vorhöfe, so dass der Sinusknoten wieder den Takt vorgeben kann. Auch wenn eine solche Behandlung zunächst erfolgreich ist, muss man in den meisten Fällen jedoch davon ausgehen, dass Vorhofflimmern nach einer gewissen Zeit erneut auftreten kann.
Wirkung nicht auf Dauer
Die Hauptwirkung von Antiarrhythmika beruht in einer Verlängerung der Dauer der elektrischen Impulse (Aktionspotenzialsdauer) im Vorhof. Hierdurch wird die durch Vorhofflimmern verursachte Verkürzung des Aktionspotenzials „aufgehoben“. In großen Studien können Antiarrhythmika die Wahrscheinlichkeit, dass der Sinusrhythmus dauerhaft aufrecht erhalten bleibt, in etwa verdoppeln. Leider „flimmert“ der Vorhof bei etwa der Hälfte der Patienten nach einem Jahr wieder. Dies ist vor allem darin begründet, dass Vorhofflimmern nicht nur durch eine Verkürzung der elektrischen Impulse im Vorhof entsteht, sondern dass im flimmernden Vorhof weitere entzündliche, durch Überdehnung bedingte oder genetisch angelegte Schäden vorliegen, die ebenfalls das Wiederauftreten von Vorhofflimmern begünstigen können. Deshalb sollte eine Behandlung mit Antiarrhythmika immer kombiniert werden mit Maßnahmen, die weitere Schäden vom Vorhof fernhalten. Dies kann zum Beispiel durch eine medikamentöse Behandlung des Bluthochdrucks, einer Zuckerkrankheit oder einer anderen Herzerkrankung erreicht werden. Auch eine Änderung des Lebensstils durch Beenden des Rauchens, Einschränkung des Alkoholkonsums und regelmäßige körperliche Aktivität ist von großem Nutzen.
Wirkung nicht ohne Nebenwirkungen
Jedes Medikament, das wirkt, hat leider auch Nebenwirkungen. Das gilt ebenso für Antiarrhythmika. Wenn auch in den Beipackzetteln die Liste der Nebenwirkungen lang ist und bisweilen bedrohlich erscheint, so lässt sich dennoch bei sorgfältiger Indikationsstellung, vorsichtiger Dosierung sowie regelmäßigen Kontrolluntersuchungen das Ausmaß der Nebenwirkungen gering halten. In sehr seltenen Fällen können Antiarrhythmika anstatt Rhythmusstörungen zu unterdrücken, diese sogar verstärken (sogenannte proarrhythmische Effekte). Wenn Sie ein Antiarrhythmikum einnehmen und zu möglichen Nebenwirkungen Fragen haben, wenden Sie sich bitte an Ihren Arzt / Ihre Ärztin. Er/Sie kann Ihnen die Überlegungen bei der Auswahl des Medikamentes genau erläutern.
Antiarrhythmika als Dauertherapie
Die meisten Patienten erhalten Antiarrhythmika bei Vorhofflimmern heutzutage als Dauertherapie, da, wie bereits besprochen, Vorhofflimmern meist eine chronisch fortschreitende Rhythmusstörung ist. Es gibt jedoch Überlegungen und Erfahrungen, die es im Einzelfall ermöglichen, die Dauer einer Antiarrhythmika-Therapie auf kurze Phasen zu beschränken.
Antiarrhythmika als Kurzzeittherapie ("Pill in the Pocket")
Patienten, die nur selten Anfälle von Vorhofflimmern und keine strukturelle Herzerkrankung haben, können neuerdings auf eine Dauertherapie verzichten, um dann nur im Anfall ein Antiarrhythmikum einzunehmen. Der Vorteil: Dem Patienten bleibt die Einnahme über viele Monate, in denen er das Medikament nicht benötigt, erspart. Es gibt einige Studien, in denen diese „pill-in-the-pocket-Strategie“ sich als sehr effektiv erwiesen hat. Im Anfall wird dann einmalig eine höhere Tablettenzahl eingenommen. Die Ersteinnahme muss unter Monitorüberwachung im Krankenhaus erfolgen. Diese Kurzzeitbehandlung ist jedoch nur sinnvoll, wenn das Antiarrhythmikum Vorhofflimmern zuverlässig verhindert und gut vertragen wird, die Anfälle nicht zu häufig sind und Sie als Patient sich eine solche Selbstbehandlung zutrauen.
Kurzzeittherapie nach Kardioversion
Eine weitere Form der gezielten Kurzzeittherapie nach Kardioversion wird gerade im Kompetenznetz Vorhofflimmern in einer großen, kontrollierten Studie (Flec-SL-Studie) geprüft: Es ist gut belegt, dass der Vorhof sich von der Vorhofflimmer-induzierten Verkürzung des Aktionspotenzials erholt, wenn Sinusrhythmus für wenige Wochen vorliegt. Es steht also zu vermuten, dass Ionenkanalblocker, die ja das Aktionspotenzial verlängern, im auf diese Weise regenerierten Vorhof nicht mehr erforderlich sein könnten. Im Jahr 2010 werden die Ergebnisse der Flec-SL Studie verfügbar werden, die überprüft, ob eine Behandlung mit Antiarrhythmika einige Wochen nach einer Kardioversion beendet werden kann. Wenn eine solche „Kurzzeittherapie“ sinnvoll ist, könnte so die Behandlungsdauer und damit das Risiko für Nebenwirkungen gesenkt werden.
Studienteilnehmer im Kompetenznetz Vorhofflimmern werden mit einem scheckkartengroßen Tele-EKG-Gerät ausgestattet, mit dem sie täglich ein EKG per Telefon an den Arzt übermitteln. (Bilder: Universitätsklinikum Münster)
Strukturelle Veränderungen
Viele Vorhofflimmer-Patienten leiden an einer chronischen Überlastung der Vorhöfe, die zu einem strukturellen Umbau der Vorhöfe führt: Muskelzellen werden zerstört und durch Bindegewebe ersetzt, das Narben bildet und einen geordneten Erregungsablauf nicht mehr zulässt. Ursache dafür kann ein Bluthochdruck sein, aber auch Herzerkrankungen wie zum Beispiel eine Muskelschwäche, ein Herzklappenfehler oder auch eine Stoffwechselstörung (Diabetes mellitus, Schilddrüsenüberfunktion). Die Behandlung dieser Krankheiten hilft, Vorhofflimmern zu verhindern. In diesem Sinne gehören auch blutdrucksenkende Medikamente oder Tabletten gegen eine Herzschwäche zu den antiarrhythmischen Behandlungsmöglichkeiten bei Vorhofflimmern. Welch große Bedeutung die blutdrucksenkende Medikation haben könnte, kann man daraus abschätzen, dass etwa jeder zweite Patient mit Vorhofflimmern zusätzlich an Bluthochdruck leidet.
Über die Blutdrucksenkung hinaus sind diese Medikamente in der Lage, den strukturellen Umbau der Vorhöfe von elektrophysiologisch funktionierendem Muskelgewebe zu inaktivem Bindegewebe aufzuhalten. Insbesondere die ACE-Hemmer und die Angiotensin-Rezeptor-Antagonisten scheinen diese Wirkung zu zeigen. Über diesen Mechanismus können diese Substanzen zumindest bei Patienten mit Bluthochdruck und struktureller Herzerkrankung das Vorhofflimmern unterdrücken. Ob diese Medikamente auch bei Patienten funktionieren, die „nur“ an Vorhofflimmern leiden, wird im Kompetenznetz Vorhofflimmern an einer großen Studie zurzeit geprüft.
Die Zukunft bringt neue Behandlungsmöglichkeiten
Vorhofflimmern ist eine chronische, fortschreitende Erkrankung. Daher kann der Erfolg einer antiarrhythmischen Behandlung auch darin bestehen, dieses natürliche Fortschreiten zu verlangsamen. Allerdings bleibt nur eine begrenzte, für jeden Patienten unterschiedliche Zeitspanne, in der eine medikamentöse antiarrhythmische Behandlung sinnvoll ist.
Zurzeit befinden sich mehrere neue Antiarrhythmika in der klinischen Erprobung. Eine neue Substanz (Dronedaron) ist in Deutschland seit Anfang 2010 verfügbar. Diese Antiarrhythmika wurden gezielt für die Behandlung von Vorhofflimmern entwickelt und werden wahrscheinlich interessante neue Behandlungsmöglichkeiten eröffnen. Diese neuartigen Substanzen, die vor der Zulassung als Medikament schon ein langes klinisches Studienprogramm durchlaufen haben, müssen sich jedoch auch im klinischen Alltag noch bewähren.
Es ist zu erwarten, dass sich die Möglichkeiten der antiarrhythmischen Behandlung von Vorhofflimmern in den kommenden Jahren durch neue Substanzen und den intelligenten Einsatz von Ionenkanalblockern erweitern und verändern. Die Abwägung zwischen Nebenwirkungen einerseits und den günstigen antiarrhythmischen Wirkungen andererseits wird auch in Zukunft die Entscheidung für oder gegen eine antiarrhythmische Medikation beeinflussen. Das Vorhandensein anderer Erkrankungen, zum Beispiel des Bluthochdruckes, einer Herzschwäche oder einer Nierenerkrankung, entscheidet heute darüber, welche zusätzlichen Medikamente neben den klassischen Antiarrhythmika sinnvoll sind. Unsere Möglichkeiten, Vorhofflimmern medikamentös zu verhindern, werden in den kommenden Jahren weiter zunehmen.