Wenn Medikamente nicht wirken - Katheterablation

Für die Behandlung von Vorhofflimmern kommt in erster Linie eine medikamentöse Therapie zum Einsatz. Erst wenn rhythmusstabilisierende Medikamente nicht helfen oder schwerwiegende Nebenwirkungen auftreten, sollten andere nichtmedikamentöse Behandlungsmethoden erwogen werden, wie zum Beispiel die Katheterablation.

Was heißt Katheterablation?

Mit Hilfe eines Spezialkatheters werden im Rahmen einer elektrophysiologischen Untersuchung (kurz EPU) verschiedene Orte auf der Herzinnenseite, welche für die Rhythmusstörungen verantwortlich sind, aufgesucht. Durch Hochfrequenzstrom wird die zwei bis vier Millimeter lange Metallspitze des Katheters erhitzt, so dass es an den Stellen im Herzgewebe, die von dieser Spitze berührt werden, zu punktförmigen Verödungsnarben kommt. Durch das Aneinanderreihen vieler kleiner Verödungspunkte werden sogenannte lineare Läsionen angelegt, die die Ausbreitung der elektrischen Impulse einschränken. Ziel dieser Behandlung ist es,  Vorhofflimmern zu verhindern, und zwar ohne dass antiarrhythmische Medikamente gegeben werden müssen.

Durch Abgabe von Hochfrequenzstrom über die Katheterspitze wird das darunter liegende Gewebe erwärmt und in seiner Struktur zerstört. (Grafik: Livingpage)

Steuerbare Katheter werden durch die Leistenvenen bis ins Herz vorgeschoben. Links auf dem Foto ist ein Ablationskatheter zu sehen. Bei den anderen beiden handelt es sich um Diagnostikkatheter zur Ableitung der EKG-Signale aus dem Koronarvenensinus (rechts unten) und zur Überprüfung der Lungenvenenleitung (rechts oben). Bild: Universitätsklinikum Münster

Wo wird bei Vorhofflimmern die Ablation durchgeführt?

Wissenschaftliche Untersuchungen haben gezeigt, dass zusätzliche elektrische Impulse aus den Lungenvenen die Auslöser von Vorhofflimmern darstellen. Die Katheterablation soll deshalb die Lungenvenen elektrisch isolieren, damit diese Impulse sich nicht weiter ausbreiten können. Um mit dem Katheter zu den Lungenvenen zu gelangen, muss bei den meisten Patienten eine (schmerzlose) Punktion der Vorhofscheidewand durchgeführt werden. Durch Gabe eines Kontrastmittels kann dann die genaue Art und Beschaffenheit der Öffnungen der Lungenvenen untersucht werden. Häufig kommen auch sogenannte 3DMapping-Verfahren zum Einsatz, mit denen der Arzt eine individuelle „Landkarte“ des Vorhofes erstellen kann.

Wie läuft eine Katheterablation von Vorhofflimmern ab?

Beim schlafenden Patienten – eine Vollnarkose ist in der Regel nicht nötig – werden steuerbare Katheter über die Leistenvenen und in manchen Fällen über die Schlüsselbeinvene zum Herzen, genauer in den rechten Vorhof, vorgeführt. Im nächsten Schritt wird durch eine Punktion der Vorhofscheidewand der linke Vorhof erreicht. Mit Hilfe von Röntgenkontrastmittel oder 3D-Mapping macht sich der Untersucher ein genaues Bild vom Übergang zwischen den Lungenvenen und dem linken Vorhof. Um die elektrische Leitfähigkeit zu überprüfen, werden sogenannte Spiral- oder Lasso-Katheter am Anfang der Lungenvenen platziert. Anschließend wird durch „Punkt-für-Punkt“-Ablation eine elektrische Isolation der Lungenvenen durchgeführt. Alternative Verfahren zur Lungenvenenisolation, wie zum Beispiel die Kryoballon-Technik, werden heute zunehmend eingesetzt.

Nach Abschluss der Untersuchung werden alle Katheter und Schleusen wieder entfernt und die Punktionsstellen mit Pflasterverbänden versorgt. Anschließend ist Bettruhe für sechs bis zwölf Stunden erforderlich. Grundsätzlich ist in den ersten zehn Tagen körperliche Schonung angeraten, damit es im Bereich der Einstichstellen nicht zu Nachblutungen kommt. Dies gilt insbesondere deshalb, weil für die ersten Wochen die Blutverdünnungstherapie noch weiter fortgesetzt werden muss, um Gerinnselbildung an der Narbenoberfläche im Herzinneren zu verhindern. Anschließend gibt es keine generelle Einschränkung der Leistungsfähigkeit. Allerdings sollte auf Maximalkraft-Sportarten zugunsten von Ausdauersport verzichtet
werden.


 
Das dreidimensionale Mapping-Bild zeigt den linken Vorhof nach der Ablation: Dicht aneinander gereihte Verödungspunkte bilden eine isolierende Linie um die Lungenvenenöffnungen herum. (Bild: Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf)

Komplikationen und Risiken

Grundsätzlich ist die Katheterablation ein sehr schonendes Verfahren. Dennoch kann es, wie bei allen  Eingriffen, in seltenen Fällen zu Komplikationen kommen. Den folgenden drei Komplikationen kommt eine besondere Bedeutung zu, da sie mit langfristigen gesundheitlichen Folgen verbunden sind:

An der erhitzten Katheterspitze können sich theoretisch Blutgerinnsel bilden, die schließlich einen Schlaganfall auslösen könnten. Gleich nach der Punktion der Vorhofscheidewand wird das Blut durch die Gabe  gerinnungshemmender Mittel (Heparin) jedoch verdünnt und alle 30 Minuten der Gerinnungswert kontrolliert. Das Risiko für einen Schlaganfall beträgt etwa ein Prozent. Insbesondere wenn unbeabsichtigt innerhalb der Lungenvenen Hochfrequenzstrom abgegeben wird, kann sich über die nächsten Wochen und Monate eine Verengung oder gar ein Verschluss dieser Lungenvene ausbilden (Risiko kleiner als 1 Prozent). Typische Beschwerden sind Atemnot bei Belastung, Husten, Anfälligkeit für Lungenentzündungen und Bluthusten. Wichtig ist hier die schnelle Information an die behandelnde Klinik, denn eine solche Verengung muss umgehend behandelt werden, entweder durch Aufdehnung oder Implantation eines Stents.

Hinter der Rückwand des linken Vorhofes verläuft die Speiseröhre. Bei einzelnen Patienten ist es zu einer Fistel gekommen, das heißt, es hat sich ein Gang zwischen Speiseröhre und Vorhof gebildet, durch den Luft in das Herz eindringen kann. Dies kann zu schwerwiegenden Komplikationen führen. Das Risiko für eine Fistel liegt im Bereich 0,01-0,02 Prozent.

Blick ins Herzkatheterlabor: Durch eine Katheterablation isoliert der Kardiologe die Lungenvenen, damit sich die schädlichen Impulse nicht weiter ausbreiten können. (Bild: Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf)

Nachbehandlung notwendig

Zunächst wird über eine Zeitraum von 2-3 Monaten die Blutverdünnung fortgesetzt. Anschließend erfolgt die Entscheidung über eine weitere gerringshemmende Therapie in Abhängigkeit der individuellen Risikofaktoren, wie z.B. früherer Schlaganfall, Bluthochdruck, Alter. Ausserdem sollte in der Nachbeobachtungszeit nachgewiesen werden, dass die Ablation Erfolg hatte und zur Beseitigung des Vorhofflimmerns geführt hat. Gelegentlich werden die Patienten dazu mit einem Tele-EKG oder einem Eventrekorder ausgestattet. Meist sind im Verlauf Langzeit-EKGs und Herzultraschall-Untersuchungen notwendig.

Sollte das Vorhofflimmern wieder auftreten, setzen Sie sich bitte mit Ihrem Ablationszentrum in Verbindung. Die Ärzte werden Sie beraten, welche Behandlung dann erforderlich ist. Insbesondere bei Beschwerden, die vielleicht auf eine Verengung der Lungenvenen (z.B. Luftnot, Bluthusten) oder Verletzung der Speiseröhre (z.B. Fieber und neurologische Ausfälle) hinweisen, sollten Sie sich unverzüglich in Ihrer Klinik melden, die die Ablation durchgeführt hat!