Chirurgische Behandlung des Vorhofflimmerns

Die ersten effektiven chirurgischen Konzepte zur Behandlung von Vorhofflimmern wurden Anfang der 80er Jahre von dem amerikanischen Herzchirurgen James L. Cox entwickelt. Der äußerst aufwändige Eingriff wurde als Maze-Operation bekannt, abgeleitet von dem englischen Wort für Labyrinth. Dabei wurden die Herzvorhöfe durch eine Schnitt- und Nahttechnik - ähnlich einem Irrgarten - in viele Segmente unterteilt, um die Ausbreitung der Flimmerwellen einzugrenzen.

Möglichst schonend operieren

Das komplizierte Schneiden konnte inzwischen durch andere Operationstechniken ersetzt werden. Dabei wird nicht mehr im herkömmlichen Sinne geschnitten, sondern durch den Einsatz von Hochfrequenzstrom, Ultraschall oder Kälte wird Gewebe an definierten Stellen vernarbt. Dadurch gelingt es ebenfalls, bestimmte Bereiche am Herzen elektrisch zu isolieren und die Ausbreitung der Vorhofflimmerwellen zu verhindern.

Im Laufe der letzten Jahre wurden verschiedene chirurgische Verfahren entwickelt, um diesen Eingriff so schonend wie möglich durchzuführen. Diese Verfahren werden heute unter dem Begriff „minimalinvasiv“ zusammengefasst. War eine chirurgische Therapie von Vorhofflimmern früher aufgrund seiner Invasivität lediglich als Ergänzung zu einer aus anderen Gründen notwendigen Herzoperation sinnvoll, erlauben es heute spezielle Techniken und die Weiterentwicklung moderner Ablationssonden auf den Einsatz der Herz-Lungen-Maschine zu verzichten und machen diese Therapieform nun auch für Patienten interessant, die sonst herzgesund sind. So kann eine erfolgversprechende chirurgische Ablation heute über einige kleine, lediglich ca. 1 cm messende Schnitte in endoskopischer Technik durchgeführt werden ohne dass eine Eröffnung des Brustkorbs notwendig wird. Diese so genannte Schlüsselloch-Chirurgie ermöglicht es den Patienten die Klinik bereits nach etwa drei Tagen wieder zu verlassen.

Grundsätzlich ist ein minimalinvasiver chirurgischer Eingriff sowohl bei Patienten möglich, die nur wegen Vorhofflimmern operiert werden als auch bei solchen, die zusätzliche chirurgische Eingriffe am Herzen benötigen, zum Beispiel an den Herzklappen oder an der Vorhofscheidewand. Der im folgenden beschriebene minimalinvasive Eingriff ist mittlerweile standardisiert und wurde weltweit bereits mehrere tausend Male erfolgreich durchgeführt.
 

Eine chirurgische Ablation kann Vorhofflimmern heilen. Häufig wird diese Behandlung im Rahmen einer anderen Herzoperation durchgeführt. (Bild: Herzzentrum Universität Leipzig)

Ablation der linken Vorkammer - Verödung von innen

Die Operation wird in Vollnarkose durchgeführt und dauert je nach Art des Eingriffes ein bis zwei Stunden. Die Operationstechnik ist so gewählt, dass der Eingriff möglichst klein und wenig belastend ist. Die Blutgefäße in der rechten Leiste werden durch einen etwa drei Zentimeter langen Schnitt parallel zur Hautfalte freigelegt und für die Dauer der Operation an eine Herz und Lungenmaschine angeschlossen. Gleichzeitig wird in Höhe des vierten rechten Rippenzwischenraums seitlich ein weiterer kleiner Schnitt parallel zum Verlauf der Rippen angelegt. Durch diese kleine Öffnung kann der Operateur die linke Herzvorkammer erreichen. Die Hauptschlagader wird direkt oberhalb des Herzens durch eine Klemme verschlossen. Auf diese Weise kann der Operateur arbeiten, während das Herz stillsteht und der Kreislauf durch die Herz-Lungen-Maschine versorgt wird. Mit einem speziellen Katheter wird dann die eigentliche Behandlung, die Ablation (Verödung) im Bereich der linken Herzvorkammer durchgeführt. Diese Behandlung des Vorhofflimmerns dauert je nach Art der Energiequelle zwischen fünf und 20 Minuten. Sobald die Ablation beendet und die linke Herzvorkammer wieder verschlossen ist, übernimmt das Herz wieder selbst die Pumparbeit. Die Operation wird abgeschlossen, indem der Chirurg die Öffnungen des Herzens, des Brustkorbes und der Leiste wieder verschließt.

Häufig wird die Ablation des linken Vorhofs im Rahmen einer anderen Herzoperation durchgeführt. Beispiele dafür sind Bypasschirurgie, Aortenklappeneingriffe oder Operationen an der Körperhauptschlagader. In diesen Fällen ist es notwendig, den Brustkorb komplett über eine Durchtrennung des Brustbeines zu eröffnen. Die Durchführung der Ablation im Bereich der linken Herzvorkammer unterscheidet sich dabei nicht von der minimalinvasiven Operation.

(Grafik: Livingpage)

Isolierung der Lungenvenen - Verödung von außen

Ein weiteres neues Verfahren ist die Isolierung der Lungenvenen ausgehend von der Oberfläche des Herzens. Dazu ist eine Eröffnung des linken Vorhofes nicht mehr nötig, da die Verödung von außen erfolgt. Die Lungenvenen werden dazu umfahren, kurz abgeklemmt und mit Hochfrequenz-, Ultraschall-oder Kryoenergie
behandelt. Diese Methode der Behandlung von Vorhofrhythmusstörungen wird überwiegend bei Patienten eingesetzt, bei denen man im Rahmen einer Bypassoperation auf den Einsatz der Herz-Lungen-Maschine verzichten möchte.

Nach der Operation bleibt der Patient etwa einen Tag lang auf der Intensivstation. Anschließend wird er, je nachdem, wie gut die Erholung verläuft, vier bis acht Tage auf einer Normalstation weiter behandelt. In den ersten Tagen nach der Operation ist das Auftreten von Vorhofrhythmusstörungen nicht ungewöhnlich. Das Herz muss sich nach dem lange bestehenden Vorhofflimmern „elektrisch erholen“ und sich erst wieder an den normalen Herzrhythmus gewöhnen.

Endoskopische Ablation - Schlüssellochchirurgie

Die Entwicklung von modernen Ablationssonden ermöglicht es den Chirurgen heute über winzige Schnitte eine Isolierung der Lungenvenen effektiv und sicher durchzuführen ohne den Brustkorb eröffnen oder die Herz-Lungen-Maschine einsetzen zu müssen. Dieses videounterstützte Verfahren ist für die Patienten extrem schonend und dauert nicht länger als zwei Stunden. Zwar ist auch für dieses Verfahren eine Vollnarkose notwendig, diese ist heutzutage jedoch kaum belastend, so dass die Patienten für gewöhnlich die Klinik nach drei Tagen verlassen können. Mit einer exzellenten Erfolgsrate ist dieses neue und moderne Verfahren deshalb eine gute Therapiealternative bzw. –ergänzung zur Katheterablation, insbesonders für Patienten mit anhaltendem Vorhofflimmern.

Kosmetisches Ergebnis nach einer isolierten endoskopischen Ablation (Bild: Sana Herzchirurgie Stuttgart)

Bei wem ist die Operation sinnvoll?

Die Indikation zu diesem chirurgischen Eingriff besteht bei Patienten, bei denen das Vorhofflimmern mit Medikamenten, elektrischen Kardioversionen oder Katheterablationen nicht erfolgreich behandelt werden konnte und weiterhin ein hoher Leidensdruck besteht. Auch bei jungen Menschen, die bereits einen Schlaganfall hatten oder an einer Pumpschwäche der linken Herzkammer leiden, wird die Lungenvenen-Isolation empfohlen. Darüber hinaus ist diese Operation sinnvoll, wenn im Rahmen von Bypass- oder Herzklappenoperationen sowieso ein herzchirurgischer Eingriff nötig ist, und das Vorhofflimmern auf diese Weise gleich mitbehandelt werden kann. Das zusätzliche Risiko ist heutzutage sehr niedrig.

Die neue Technik der videounterstützten, endoskopischen Ablationsverfahren bietet heute bereits eine sehr schonende und extrem effektive Behandlungsalternative, vor allem für Patienten mit anhaltendem  Vorhofflimmern oder Patienten, bei denen eine Katheterablation erfolglos durchgeführt wurde.

Die Erfolgsaussichten, mit diesem Verfahren den Sinusrhythmus dauerhaft wieder herzustellen, liegt im Durchschnitt bei 80 bis 95 Prozent, wobei die Chancen von den zusätzlichen Herzerkrankungen abhängen.